Современные подходы к коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков

Ранее считалось, что пребывания ребёнка на солнце в теплое время года было вполне достаточно, чтобы обеспечить потребность организма в витамине D. Поэтому препараты, содержащие витамин D (наиболее распространенным в то время был масляный раствор эргокальциферола), назначали только в «зимние» месяцы. При этом врачи (и не только врачи) рекомендовали находиться на солнце до 10-11 часов утра, объясняя, что именно в это время действуют самые полезные солнечные лучи. А ещё добавляли, что именно в это время самый полезный загар, в том числе и для выработки витамина D.

В результате исследований, проведенных российскими и зарубежными учеными в рамках разработки национальной программы по коррекции недостаточности витамина D у детей, было установлено:

Во-первых, большинство регионов России находится в зоне низкой инсоляции (количества солнечных дней). Их среднее число составляет около 40-70 дней в году, чего явно недостаточно для насыщения организма витамином D. В Луганской области, конечно, этих дней больше: около 120-130 в год. Но если отнять количество ясных дней в прохладное время года, когда у ребенка открытым остается только лицо, то этого тоже недостаточно.

Во-вторых, количество синтезируемого в коже витамина D зависит не только от времени года (т. е. связанного с этим количества солнечных дней), но и от времени суток. Было доказано, что необходимый для образования витамина D спектр солнечных лучей наблюдается примерно в период с 11:00 до 14:00. Но именно в это время мамы заводят детвору домой.

В-третьих, было установлено, что чем более пигментирована кожа (т. е. чем «круче» загар), тем меньше в ней образуется витамина D. Дети с тёмной кожей составляют группу риска по гиповитаминозу D, так как синтез витамина D3 в коже у них минимален.

В-четвертых, поступление синтезированного витамина D из кожи в кровоток происходит только при интенсивной (или, по крайней мере, достаточной) физической нагрузке. Гиподинамия («залипание» в квартире в компьютер и во всевозможные гаджеты) существенно снижает поступление образовавшегося в коже витамина D в кровеносное русло.

Были сделаны выводы, что низкий уровень образования в коже витамина D под воздействием солнечного света в течение большей части года и низкое потребление витамина D с пищей объясняют высокую распространенность недостаточности витамина D у людей даже в южных регионах материка (что уж говорить о нашем регионе).

Ещё одно не менее важное и значимое открытие, связанное с витамином D, — открытие его некальциемических (т. е. не связанных с обменом кальция) эффектов. И если ранее витамин D рассматривался только как «антирахитический» витамин, играющий значительную роль в обмене кальция в организме, то теперь он приковал к себе внимание врачей многих специальностей. Результаты исследований последних лет заставили специалистов по-новому взглянуть на место витамина D в регуляции многих обменных процессов.

Согласно современным представлениям, дефицит витамина D связан с повышенным риском развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий, острого инфаркта миокарда, различных форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, снижением иммунной защиты организма и повышением уровня смертности. Ниже представлен примерный список заболеваний и состояний, развитие которых связано в том числе и с дефицитом витамина D:

• рахит;
• остеомаляция («размягчение» костей);
• остеопороз;
• ожирение у детей и подростков;
• аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 типа);
• заболевания респираторного тракта, в том числе и обусловленных вирусом гриппа А (доказано, что дети, получающие добавки витамина D, имеют в два раза меньший риск заболеть гриппом);
• атопические заболевания (пищевая аллергия, атопическоий дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит);
• аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона, целиакия);
• онкозаболевания.

При недостатке витамина D в организме нарушаются клеточные процессы, что может приводить к неконтролируемому делению клеток. Витамин D участвует в поддержании противоопухолевого иммунитета организма, начиная с рождения. Данные свидетельствуют, что долговременный прием витамина D в дозировках не менее 800 МЕ/сут (около двух капель «Аквадетрима») достоверно снижает риск рака молочной железы, толстого кишечника и смертность от других форм рака.

Витамин D регулирует метаболизм глюкозы и жиров, поэтому его дефицит связан с избыточным накоплением жировой ткани и высоким индексом массы тела (ожирением), неблагоприятным влиянием на секрецию инсулина, а также повышенным риском сахарного диабета 2 типа.

При дефиците витамина D возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Низкую концентрацию 25(OH)D (кальцидиола) в сыворотке крови связывают с гипертрофией желудочков, нарушением функции внутренней оболочки сосудов и, как следствие, повышенной жесткостью артерий. Вместе с активацией одного из механизмов регуляции артериального давления в организме это может привести к развитию артериальной гипертензии (гипертонии).

Доказано влияние витамина D на развитие центральной нервной системы у ребенка. Проводимые в течение последних десяти лет клинические исследования позволили установить взаимосвязь между дефицитом витамина D и снижением способности к обучению, памяти у детей и подростков, затруднением в определении и описании собственных эмоций и эмоций других людей.

При дефиците витамина D у детей значительно чаще развивается целый спектр неврологических изменений (головная боль, артериальная гипертензия, обморочные состояния, сложности становления речи и памяти, эпилепсия). Отмечаются эмоциональные нарушения: раздражительность, плаксивость, смена настроения и т. п. Гиповитаминоз D увеличивает риск деменции (слабоумия) в зрелом и пожилом возрасте.

Вот почему коррекция недостаточной обеспеченности витамином D у детей и подростков (как, впрочем, и у взрослых) — одна из актуальных задач здравоохранения, которая требует ответственного подхода к этой проблеме не только врачей, но и родителей. Чрезвычайно низкие существующие нормативы потребления витамина (общеизвестные прежние рекомендации типа 400-600 МЕ/сут в осенне-зимний период с перерывом на лето) приводят к тому, что практически все дети имеют недостаточность витамина D в организме, а у большинства наблюдается даже его дефицит.

Количественная оценка содержания витамина D в организме проводится путем определения в сыворотке крови уровня одной из его активных форм — 25(ОН)D (кальцидиола). Адекватный (необходимый) уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D  в крови более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D 21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л), дефицит — менее 20 нг/мл (50 нмоль/л). Содержание кальцидиола в крови на уровне 8 нг/мл, которое раньше считалось нормой, в настоящее время рассматривается как тяжелый дефицит (практически авитаминоз).

К сожалению, стоимость данного анализа достаточно высока — 1650 рублей (Луганск, март 2020 года), и далеко не все родители захотят его сделать или смогут это сделать незаметно для семейного бюджета. Поэтому они даже не могут подозревать, насколько всё запущено у их ребёнка. Приём назначаемых весной и осенью мультивитаминных комплексов абсолютно не решает проблему.

Пример из личной практики: ребенок (2,5 года) принимал постоянно витамин D производства США — одних из лучших производителей — из расчета 400 МЕ в день в осенне-зимний период, как это всегда рекомендовалось. Летом он постоянно находился на улице (свой дом в частном секторе). В результате анализа выяснилось, что содержание 25(ОН)D в сыворотке крови составило всего 9 нг/мл! Это соответствует тяжелому дефициту важнейшего элемента метаболизма. Если бы стоимость исследования была ниже, то таких примеров были бы тысячи. Задумайтесь и представьте, каково содержание витамина D в организме ребенка, который вообще не получает соответствующие препараты. В ходе исследований в рамках разработки программы было установлено, что в Российской Федерации 66% детей в возрасте до трех лет имеют недостаточный уровень витамина D.

С учётом данных клинических исследований российских и зарубежных учёных в Российской федерации были разработаны современные рекомендации по профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков:

1. Рекомендуемым препаратом для профилактики дефицита витамина D является холекальциферол (D3).
2. Детям в возрасте от 1 до 12 месяцев вне зависимости от вида вскармливания, сезона года с целью профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сут (2 капли препарата). Доза не требует пересчёта у детей на смешанном и искусственном вскармливании.
3. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1500 МЕ/сут.
4. Детям в возрасте от 3 до 18 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сут.
5. В ряде случаев детям от 11–18 лет (усиленный рост во время полового созревания) — по 1000–2000 МЕ/сут в зависимости от массы тела.
6. Приём холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, включая в том числе летние месяцы.
7. Назначение витамина D не противопоказано детям с малым размером большого родничка.

С целью антенатальной (т. е. до рождения ребёнка) профилактики дефицита витамина D всем женщинам назначается по 2000 МЕ в течение всей беременности вне зависимости от срока.

Водорастворимые (мицеллированные) формы витамина D (к ним относится препарат «Аквадетрим») обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава рациона, приема лекарственных препаратов, состояния печени и биосинтеза желчных кислот.

Иногда приходится слышать даже от коллег, что водорастворимый витамин D — это бессмыслица, потому что он (витамин), видите ли, жирорастворимый; что нужно принимать только масляные растворы. Да, витамин D — жирорастворимый витамин, но в кишечнике он всасывается в виде водорастворимых «частичек» — мицелл. Процесс их образования происходит в двенадцатиперстной кишке под действием желчных кислот. Если у пациента имеются нарушения функции печени или проблемы со стороны желчевыделительной системы (тот же холестаз — застой желчи), то процесс мицеллирования затрудняется, и усвоение витамина Д резко снижается (как, впрочем, и других жирорастворимых витаминов — А, Е и К). Это происходит также в пожилом возрасте и при употреблении в пищу продуктов, содержащих пальмитиновую кислоту, насыщенные жиры, маргарин. Принимая мицеллированный водорастворимый витамин D, вы сразу получаете готовую к всасыванию в кишечнике форму.

Можно ещё много писать о значении витамина D и его влиянии на обменные процессы в организме. Но, думаю, даже вышеперечисленного должно хватить для принятия правильного решения родителями. Конечно, тяжело изменить укоренившиеся взгляды на эту проблему. Чего только стоит существовавшее мнение, что «лучше лёгкий рахит, чем передозировка витамина D». На самом деле эти страхи были сильно преувеличены, что было доказано в ходе проведения исследований в рамках разработки программы по профилактике и коррекции недостаточности витамина D. На скриншоте страницы из Национального руководства по эндокринологии (см.ниже) видно, что гипервитаминоз D может возникнуть. Но взгляните на дозы: при длительном приёме в дозе более 50000 МЕ! Это 100 капель препарата.

Принимая витамин D в дозировке 1000-2000 МЕ, вы никогда не получите гипервитаминоз. Было выяснено, что даже применением более высоких доз в течение длительного времени невозможно было добиться «токсического» эффекта витамина D, который проявляется в виде повышения уровня кальция в крови и моче. Был увеличен порог и расширен диапазон значений нормы для содержания витамина D в организме: 30-100 нг/мл. Именно в этом диапазоне витамин D раскрывает себя полностью, оказывая положительный эффект на организм. Не зря в последнее время его рассматривают в качестве гормоноподобного соединения.

Для тех, кто всё ещё опасается передозировки и по экономическим причинам не может периодически проводить мониторинг уровня кальцидиола в сыворотке крови, существуют такие анализы, как определение уровня кальция в крови и моче. Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче. В норме должно быть не более 2 мг/кг в сутки. Реакция Сулковича диагностической ценности не имеет, поэтому использовать ее не рекомендуется.

При написании статьи использованы материалы национальной программы Российской Федерации «НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ».

С уважением, Orthex Foot.