Обувь, стельки, массаж, ЛФК, физиопроцедуры… Что лучше при вальгусной деформации стоп? Множество советов и советчиков. Как же определиться в выборе или расставить приоритеты. В этой статье мы поговорим о массаже и, возможно, вы для себя решите, насколько он эффективен.
Очень часто приходится слышать: «Мы уже столько сеансов массажа прошли, но что-то никакого результата не видно». К сожалению, вы его и не увидите. И вот почему.. Практически все массажисты объясняют, что во время сеанса они перераспределят тонус мышц, и это установит стопу в правильное положение (многие даже предлагают после этого быстро надеть ортопедическую обувь, чтобы сохранить достигнутый во время сеанса эффект). Для того чтобы определиться с возможностью данной процедуры осуществить коррекцию, предлагаю совершить небольшой анатомический экскурс.
Мышцы голени подразделяются на три группы: переднюю, заднюю и наружно-боковую (латеральную). Поэтому очень странно слышать от массажиста (особенно если это человек с медицинским образованием), что он усилит тонус внутренней группы мышц, и это приведёт к поднятию заваленного внутреннего края стопы. Ну, не наделила природа человека такой группой мышц. Её просто не существует.
А что же все-таки поднимает внутренний край стопы, формируя её свод? Существует две мыщцы, которые непосредственно делают это, прикрепляясь к костям именно в области свода. Это передняя и задняя большеберцовые мыщцы:
Рисунок 1. Мышцы, принимающие участие в формировании внутреннего свода стопы (выделены красным цветом). Видно, что задняя большеберцовая мышца «надёжно прикрыта» от массажиста.
Причём одна из них, что следует из названия, располагается вообще на передней поверхности голени и, как правило, ей уделяется незаслуженно мало внимания. Задняя же находится настолько глубоко, что это будет похоже на массаж через, например, толстое одеяло или маленькую подушку, что тоже малоэффективно. Но, именно задняя большеберцовая мышца и поднимает внутренний свод, супинируя (поворачивая наружу) стопу. Учитывая её участие в активном удержании свода, плосковольгусная деформация стоп у взрослых часто в зарубежной литературе называется синдромом дисфункции задней большеберцовой мышцы (или синдромом дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы). И существует целый ряд методик оперативной пластической коррекции нарушений со стороны сухожилия этой мышцы.
Ещё две мышцы в некоторой степени опосредованно поднимают внутренний край свода стопы за счёт своих сухожилий, проходящих под ним:
Рисунок 2. Схематически изображено расположение сухожилия задней большеберцовой мышцы под внутренним сводом.
Это длинный сгибатель большого пальца, который находится в глубине мышечного массива примерно в самом центре поперечника голени, и длинный сгибатель пальцев (см.рис.1). Оба сгибателя с задней поверхности прикрыты значительно большей по объёму трёхглавой мышцей голени (рис.3), частью которой является икроножная мышца, и «добраться» к ним тоже весьма проблематично.
Рассмотрим теперь поверхностный слой задней группы мышц — икроножную мышцу и лежащую под ней камбаловидную мышцу (рис.3):
Рисунок 3. Трёхглавая мышца голени (выделена красным цветом), состоящая из икроножной и камбаловидной мышц. Эти мышцы заканчиваются общим ахилловым сухожилием.
Вместе они составляют трёхглавую мышцу голени. Именно на них оказывается максимальное воздействие при массаже с целью якобы перераспределения тонуса внутренней и наружной частей. Но всё дело в том, что обе эти мышцы заканчиваются мощным и в то же время довольно узким общим ахилловым сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру и не имеющим никакого отношения к своду стопы. Может всё-таки каким-то образом сухожильные волокна от внутренней и наружной головок икроножной мышцы тянут пятку в разные стороны, изменяя её положение во фронтальной плоскости? Абсолютно и однозначно нет! Эти сухожилия вовсе не представляют собой два изолированных тяжа, прикрепляющихся соответственно с внутренней и наружной стороны пяточного бугра.
Сухожильные волокна от обеих головок икроножной мышцы, соединяясь вместе, прикрепляются к наружной части пяточного бугра, а к внутренней его части прикрепляются волокна от камбаловидной мышцы. Действуя вместе во время переката стопы при ходьбе, эти мышцы посредством общего ахиллового сухожилия на время супинируют пятку (т.е. выводят её в варусное положение). Это можно увидеть во время проведения пробы Штритера: попросите ребёнка подняться на носки и вы увидите, что пятка из вальгусного положения переходит в варусное, и стопа как бы заваливается наружу — супинируется. Поэтому более глупого назначения в виде стимуляции изолированно внутренней головки икроножной мышцы трудно себе представить. Ещё более абсурдными подобные рекомендации специалистов делает опубликованная в 1946 году научная работа (автор Cumminis), в которой описывается спиралевидный ход волокон ахиллового сухожилия. То есть оно скручено как канат, и (ещё раз подчеркну) волокна от внутренней головки икроножной мышцы прикрепляются вовсе не с внутренней стороны:
Рисунок 4. Расположение волокон трёхглавой мышцы голени на поперечнике ахиллового сухожилия у места его прикрепления к бугру пяточной кости. Зелёным цветом выделены волокна камбаловидной мышцы, синим — волокна внутренней головки икроножной мышцы, красным — волокна наружной головки икроножной мышцы. А) — вариант, встречающийся в 52% случаев; б) вариант, встречающийся в 35% случаев; в) вариант, встречающийся в 13% случаев.
А в 13% случаев они и вовсе «меняются местами» с волокнами наружного брюшка, что делает абсолютно бессмысленными попытки стимуляции внутреннего брюшка икроножной мышцы любым способом: и массажем, и электростимуляцией.
Поэтому большей глупости, чем попытка исправить угол пятки во фронтальной плоскости, изменяя тонус одной из этих мышц, даже трудно представить. Это всё равно, что подвесить на три пружины посредством тросиков кубик, скрутить тросики в спираль и пытаться изменить угол наклона кубика, увеличив упругость одной из пружин и настолько же уменьшив характеристики другой. Имею большие сомнения, что в результате всех манипуляций дистальная (самая дальняя) часть кубика отклонится в сторону. Смешно, не правда ли? Но это смех за ваши деньги. Это упущенное время для возможной корреции.
“Так делать или не делать массаж?“ — спросите вы. Всё зависит от поставленных целей. Если нужно снять тонус и расслабить уставшие за день мышцы (особенно при плоскостопии) — это отличная физиотерапевтическая процедура, снимающая напряжение, улучшающая кровообращение, оказывающая одновременно общеукрепляющее действие. Если вы ставите целью исправление вальгусной деформации, то с большой вероятностью это будет пустая трата усилий, денег и, главное, времени. В формировании данного вида патологии имеют значение биомеханические факторы с (или без) нарушением фунции задней большеберцовой мышцы или её сухожилия. Но, эффективно добраться до неё невозможно: снаружи (как видно на рисунках) она прикрыта малоберцовой костью, и изнутри — брюшком длинного сгибателя пальцев. Воздействовать на неё можно путём электростимуляции при правильном положении электродов. К сожалению, о существовании этой мышцы (особенно, куда поставить электроды) иногда не подозревают «специалисты», проработавшие не один год в физиотерапевтическом кабинете. Пришлось столкнуться на практике с этим, но (как говорит в передаче Леонид Каневский) это уже совершенно другая история.
Возможен ли гипертонус латеральной (наружно-боковой) группы мышц, поднимающих наружный край стопы и, соответственно, заваливающих внутренний? Да, возможен, но это встречается редко, и диагноз должен поставить невропатолог. Визуально при этом с наружной стороны тыльной поверхности стопы будут видны контурирующиеся под кожей напряженные сухожилия длинного разгибателя пальцев и малоберцовых мышц. В этом случае расслабляющий массаж группы малоберцовых мышц будет эффективным дополнением к коррекции положения стопы при помощи ортопедических стелек и обуви и к проводимой лечебной физкультуре.
Теперь немного о финансовой стороне вопроса. За курс массажа (10 сеансов) вы отдадите около 2000 рублей. Немного добавив вы смогли бы купить ортопедическую обувь, или этих денег хватило бы не на одну пару стелек, что при данной патологии было бы намного эффективнее. Именно установка стопы в нейтральное положение при помощи корригирующих элементов ортопедической стельки и фиксация в этом положении при помощи ортопедической обуви являются наиболее эффективным способом консервативного (т.е. безоперационного) исправления вальгусной деформации стопы.
